2018年調剤報酬改定後のM&A展望・改定前のニュース等も踏まえて解説

2016年度調剤報酬改定で掲げた 「患者のための薬局ビジョン」

2016年度調剤報酬改定では、2025年に団塊の世代が75歳以上になることを踏まえ、制度の持続可能性を確保しつつも、国民皆保健を堅持し、より安全・安心で質の高い医療を受けられるようにするという大目標を掲げた。
そのためには「地域包括ケアシステム」というものを構築することが必要であり、その一翼を担う薬局においては厚生労働省が「患者のための薬局ビジョン」を掲げている。

これまでの薬局は病院やクリニックに依存する、立地の優位性が非常に高かった。しかし、ビジョンの中では、そのような立地依存の状態から、薬局本来の機能で選ばれる、あくまで患者本位の運営をしている薬局を目指そうと明記してある。

改定から生まれた論点

そのようなビジョンを元に、前回の主な改定では下記三点が論点としてあがった。

1.　患者本位の医薬分業の実現のために、かかりつけ薬剤師・薬局の評価や門前薬局の評価の見直し等、対物業務から対人業務への転換を促すこと
2.　後発医薬品にかかる数量シェア80%目標を達成すること
3.　かかりつけ医とかかりつけ薬剤師が連携し、薬剤の適正使用を促すこと

それらを踏まえ、ご存知のとおり後発加算や新施設基準加算、調剤基本料等、要件の厳しくなった改定や、かかりつけ薬剤師指導料等、新設されたルールがあった。
上記を実現することで、多剤・重複投薬の防止や残薬解消などを通じて、医療費の適正化にも貢献することが期待された。

それを受け、各企業は対応に追われた2年間であった。

施設基準をとるために営業時間を増やしたり、在宅の営業部隊を新設し一件でも多く在宅をとろうとしたり、一般名処方については積極的なジェネリックへの変更を行ったり・・・それぞれの薬局ができる限りのことをした。

その詳細な検証結果は今後公開されるであろうが、慢性的に薬剤師が不足する中、営業時間を延ばすことができない薬局、在宅の営業に割くマンパワーが無い薬局が出てきたのはもちろん、「処方元ドクターがジェネリックを好まないため後発加算が取れない」「田舎という立地のため集中率が簡単に下げられない」など薬局の自助努力による加算取得の限界も見えてしまった。
このあたりについては、実態に即したルール改定が次回期待される。

改定から生まれた論点

2015年の経済財政諮問会議で、当時厚生労働大臣であった塩崎氏が「57,000軒の薬局全てを残すわけではない」と発言したように、基本的には国の方針に従わない、またはついてくることができない薬局はどんどん厳しい措置がとられていくであろう。要件によっては減点をするということも十分にありえる。
前回実現こそしなかったが、財務省は「単なる門前薬局については調剤基本料の是正（処方箋2,500回以上かつ集中率50%以上、または1,200回以上かつ70%以上が基本料18点）を求める」「後発比率65%以下を減点する」という要求をあげており、同様の議論は今回も予想される。

2016年の改定はあくまで次回の介護とのダブル改定の序章に過ぎず、その準備期間と位置づけされている。社会保障費が増大する中、基本的には業界全体としてプラス改定はかなり難しいのではないだろうか。

財務省と厚労省の主張

報酬改定において毎度話題となるのは、財務省と厚労省の主張のぶつかり合いである。今回も両者で議論が過熱しそうである。今回は両者の主張をまとめておきたい。

財務省の主張

財務省は11月29日、麻生財務相に手渡した建議の中で「2％半ば以上のマイナス改定」を明記した。さらにはその診療報酬の約2割を占めている調剤報酬については厳格にマイナス改定を求める姿勢である。

厚生労働省が発表した平成28年度の各医療費の動向によると、確かに調剤医療費の技術料が入院医療費や外来医療費に比べ大きく伸びており、この状況を是正すべく、彼らは今後も主張していくであろう。
彼らは「現行の調剤技術料は薬剤師・薬局サービスが生み出す価値の如何を問うことないまま、その費用を補填する仕組みになっているのではないか」との疑問を投げかけている。

具体的には、

• 院外と院内で技術料が3倍違う価値の差は何なのか？
• 門前の薬局についての付加価値は何なのか？
• 患者本位の薬局とそうでない薬局の差が小さすぎるのではないか？
  といった発言が何度も繰り返されている。

彼らは前回の報酬改定により、その状況が改善することを望んだが、結果的には非常に残念なものになった。
例えば、新しい調剤基本料が設定され、集中率や処方箋回数による細かい基準設定がなされたが、結果として調剤基本料2に該当する薬局は全体のわずか3％、調剤基本料3に該当する薬局についても7％程度であり、約90％の薬局が調剤基本料1で「同じ評価」であった。

彼らは、ほとんどの薬局の評価が変わらないという上記の結果を踏まえ、「そもそもの基準設定自体が甘く、より厳格に、より実態を反映した適正な評価がなされるべき」と主張している。
さらには「集中率の高い薬局は特定の処方元の薬を在庫しておけばよいことから、品目数を多く備蓄しておかなければいけない面薬局に比べ、在庫のロスが少なく、収益が上がりやすい。本来であれば面薬局を広げるべきという国の考え方から離れた薬局が生まれやすくなっている状況が問題である」とも主張している。
集中率については今後激しい議論がなされるであろう。
集中率が高く、かつ小規模な薬局というカテゴリに分類される薬局が全体の40％を占めていることから、それらの薬局についても基本料の是正を図ろうとするであろう。

後発薬についても、80％目標達成時期が平成32年9月とされているため、改定のラストチャンスということで、割合の基準をあげるべく主張している。
財務省は、今やコンビニエンスストアより多い、増えすぎた調剤薬局の実態を踏まえ、医療費削減もそうであるが、「本当に必要とされている薬局のみが残るべきだ」という視点から抜本的な改定を主張してくるであろう。

厚労省の主張

厚労省は、財務省が主張する、いわゆる「調剤技術料3倍」については明確に否定している。
厚労省は加算された技術料について、「一定の成果を得ている」という主張だ。
例えば、重複投薬・相互作用等防止加算を算定した件数が15年度の8万7千件から16年度の27万8千件に増加したこと、さらには薬剤師の積極的な説明によって、後発品への置き換えがされており、医療費の適正化に効果があったことを示した。

それでは厚労省の改定についての論点をまとめておきたい。

厚労省がもつ改定への基本的な視点として以下の4つがあげられる。

• 1. 地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進
• 2. 新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実
• 3. 医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進
• 4. 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上

厚労省も財務省と同様に、薬局の意義や薬局の機能の評価を適正化したいという考えがある。やはりこれらに関わる事項については評価を手厚くしていきたいようである。
現状点数がつかない健康サポート薬局も、点数をつけることによって、該当薬局の増加を図りたいという話も出ている。

反対に敷地内薬局については厳格な姿勢を示している。
地域包括ケアシステムを目指すにあたって、本来であれば広く連携をしていくべきとの考えに反して、ある一定の閉鎖的なものを形成してしまうため、本来の求めるものとは逆行しているという考えである。
将来的に敷地内薬局が進むのであれば、調剤基本料を厳格にし、調剤基本料3以下の評価をすることも検討している。
基準調剤加算も廃止の内容が盛り込まれており、より調剤後のフォローや情報管理等を重視した内容の加算等が新設されることであろう。

厚労省は地域包括ケアシステム構築に向けて、機能を有している薬局とそうでない薬局を、より明確に差を設けたいと考えている。
有している薬局は手厚く、有していない薬局には厳格な対応を、という視点で主張していくであろう。

以上のように、両者「必要とされる薬局を目指す」という点においては共通しているが、その評価については真っ向から対立している。今後の議論の行く末を引き続き注視していきたい。

大手チェーン薬局の今後

大手チェーン薬局は今後更なる薬局の厳選をしていくことだろう。
大手の狙い撃ちと捉えられかねない40万回ルール、かつ集中率85％への基準の引き下げに伴い、譲り受けはより慎重にならざるを得ない。

95%基準であれば、企業努力で集中率を下げることができ、多少集中率の高い店舗であってもM&Aによる譲受を検討できたが、85%を切るとなると努力で改善できる水準ではもはや無い。今後集中率はよりシビアに見られることは間違いないだろう。
とはいえ、各社IRでも標榜しているとおり、拡大の柱になるのはあくまでM&Aである。
検討できる薬局の基準が高まるので実質的に検討できる案件数が減少する一方、“拡大のためよりよい薬局については是が非でも譲り受けしなければ”というのが大手チェーン薬局の本音であろう。
そのため、優良薬局については争奪戦が予想され、今まで以上に高い評価がなされる可能性がある。

そのときに重要視されるのは
・集中率が85％を切っているか
・在宅をできる環境かどうか
・既存店舗といかに連携がとれるか
・店舗の数（いかに多いか）
という4点であろう。

競争になるということは、大手チェーン薬局は譲渡企業に対し差別化できる要素をしっかりアピールしなければならないということでもある。
M&A譲り受けの条件として、「子会社として残す」「看板をそのままにする」などの見直しが図られていくと思われる。

大手チェーン薬局からの譲渡も増加!?

一方、大手チェーン薬局からの譲渡も増加するのではないかと考えられる。
次回の改定で集中率の基準が下げられたため、調剤基本料点数が41点から15点になる店舗が続出している。そうなると黒字が一転、赤字という店舗も少なくないはずだ。
もちろん利益額がすべてはないことは確かだが、よりよい医療サービスの提供のための投資源泉はあくまで利益からである。

従業員・患者・ドクターのことを考えて長く運営することを目的とすると、月4万回以下の企業に譲り受けてもらい、調剤基本料1を維持するということも、薬局存続・成長のためのひとつの選択肢ではないだろうか。

以上のように、大手チェーン薬局は譲り受け・譲渡両面で戦略を練り、より“筋肉質”になっていくだろう。
2025年に目指された地域包括ケアシステム構築時の立ち居地がどのようなものになるか、今後の5年が勝負だ。

中小薬局の今後

次に中小薬局に焦点を当ててみたい。
「57,000軒を全て残すわけではない」という言葉が記憶に新しいが、そのターゲットは大手チェーン薬局であったということが今回の改定で明らかになった。
大手10社を集めてもシェアでいえば14%程度にとどまり、残りの86%が今後の改定対象になることは想像に難くない。つまり、今回の改定の影響が少なかった中小薬局は安心していられず、むしろこの期を逃さずに次の展開へシフトする必要がある。

既に動き出した中堅薬局は選択と集中を真剣に検討している。
地域を定め、良い案件に集中して店舗を出店し、自社の顧客基盤を作る。一方で、飛び地にある店舗や、将来人口減がみこまれる地域の店舗は、独立希望の薬剤師に任せたり、事業譲渡で他社に譲ることで、財務基盤も安定させ、次の10年で生き残れる体制を築き上げている。

M&A市場で起こる変化

選択と集中にあたり、M&A市場でも変化がおきている。

M&Aでの出店については、優良案件の情報が今まで以上に手に入るようになる。
というのも、これまでは大手調剤薬局が積極的に買収を行っており、譲渡オーナーは「誰もが知っている大手チェーン薬局に譲りたい」ということで、大手チェーン薬局がバイサイドのメインプレーヤーであった。しかし、2016年の改定以降、4万回以上のグループに入ることで基本料が減額されることもあり、さらには今回40万回以上の企業なども更なる減額を余儀なくされ、大手が検討できる案件が少なくなってきた。
そのため、中堅薬局がM&Aバイサイドのメインプレーヤーになりつつあるのだ。
実際、当社の仲介案件でも、2016年はバイサイドにおける大手チェーン薬局の割合はおよそ7割であったが、2017年度はおよそ3割に減り、7割が中堅薬局という逆転現象が起きている。

しかしながら、中堅薬局の中身を見ると、実際に買収を実現している企業は一部に偏っている。
買収を実現している企業は、社内でM&Aの予算をしっかりと策定し、ファイナンスの方法を固め、案件に対して明確な基準を作っている。
意外と思われるかもしれないが、案件の検討において最も大切なのは“決裁のスピード”である。どれだけ慎重に検討したとしても、リスクというものは排除しきれない。
また、検討に数か月かけたために、いざ価額提示！という頃に、他社がすでに価額提示し、実際には交渉は終わってしまっているということもある。金額の条件が他社より低くても、スピード感を譲渡オーナーが求めているケースもあるため、スピード感を持ってM&Aに臨むことで投資金額を抑え優良な案件を獲得できる可能性もあるのだ。
それゆえ、事前にM&Aができる体制を整えておくことが中堅企業のM&A戦略成功のポイントなのである。

やみくもに情報を集めて検討をするのではなく、まずは内部の考えを明確にし、今日明日で決断できる体制を構築していくべきであろう。

調剤薬局業界の急速な変化を乗り切るために・・・

調剤薬局業界は今、変化を余儀なくされている。
たびたびの制度改正、IT化の急進、ビッグデータの取り扱い・・・今までは考えられなかったことが今後急速に起こることは目に見えている。

その変化についていけなくなった薬局は今後淘汰されていく。
各社それぞれに合った戦略を練り、変化に対応していく力をつけていかなければならない。「現状維持」「このままでいい」は今後は通用しなくなっていく時代なのだ。